Щитовидная железа
Анализ ситуации в Европе свидетельствует о том, что приблизительно у 10% населения щитовидная железа увеличена до размеров зоба, причем по мере старения доля этих жителей возрастает до 40 - 50%, хотя многим из них можно было бы помочь, проведя своевременное лечение. Многих операций, осуществляемых каждый год, можно было бы избежать. Число жителей Европы, у которых впервые диагностирована гиперфункция щитовидной железы, ежегодно достигает нескольких сотен тысяч.
Щитовидная железа, как показывает уже само ее название, располагается перед трахеей наподобие щита. Внешне она напоминает бабочку, а ее вес составляет до 18 граммов у женщин и до 25 граммов у мужчин.
Щитовидная железа выделяет секрет внутрь организма, в ткани, откуда он поступает в кровь. Этот секрет называется гормонами. Гормоны щитовидной железы являются незаменимыми. Основной составной частью этих гормонов является йод, который поступает в организм с пищей и питьем. Из йода и строительного белка в щитовидной железе образуются трийодтиронин и тетрайодтиронин, сокращенно Т3 и Т4. Эти гормоны выбрасываются в организм по мере необходимости.
Указанные гормоны способствуют развитию и росту организма, стимулируют процессы обмена вещества и превращения энергии; они также имеют большое значение для развития центральной нервной системы и развития психической деятельности. Если коротко, угнетение их функции приводит к замедлению соматических и психических процессов, а усиление этой функции вызывает ускорение названных процессов.
Население Европы получает лишь треть рекомендуемого количества йода, которое равно 150 - 200 микрограммам. В периоды перестройки гормональной системы, такие, как наступление половой зрелости, беременность и климакс, потребность в йоде еще выше. По этой причине у женщин, из-за наличия менструального цикла, недостаток йода наблюдается в 3 раза чаще, чем у мужчин.
Поступление йода в организм можно легко увеличить
Пользуйтесь в домашнем хозяйстве только йодированной поваренной солью. Поскольку получаемые промышленным путем продукты питания в большинстве своем не содержат солей йода, того количества йода, которое вводится с пищевыми продуктами, оказывается недостаточным, чтобы покрыть потребность в нем. Кроме того, введение большого количества соли чревато опасностью повышенного кровяного давления, что связано с риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Вместе с тем, наиболее важным источником поступления йода является морская рыба (окунь, лосось, макрель, треска), но не пресноводная рыба, такая, как, например, форель. Потребляя два раза в неделю по порции морской рыбы, вы можете не беспокоиться по поводу недостатка йода, причем употреблять в пищу следует, по возможности, продукты из свежей рыбы или включать продукты, подвергнутые глубокому замораживанию, поскольку продукты, прошедшие обработку, йода почти не содержат. Процесс варки губительнее для йода, чем процесс жаренья.
Градация недостатка йода по степени тяжести, основанная на данных по его выделению с мочой (ВОЗ)
Степень I
Выделение 50 - 150 г йода/г креатинина
Степень II
Выделение 25 - 50 г йода/г креатинина
Степень III
Выделение менее 25 г йода/г креатинина
Для Европы характерен недостаток йода, отвечающий степени тяжести I или II.
Возникновение зоб, вызванного недостатком йода, обусловлено, как показывает само его название, недостатком йода. Если имеющееся количество йода недостаточно, образования гормонов щитовидной железы не происходит, вследствие чего их концентрация в крови падает. О недостатке йода в головной мозг поступает сигнал, который вызывает стимуляцию щитовидной железы, приводящую к продуцированию большего количества гормонов, необходимых для обмена веществ. Для того чтобы приспособиться к возникшей ситуации, щитовидная железа увеличивается в размере, что позволяет ей использовать последние количества йода, находящегося в организме. Иными словами, то обстоятельство, что йода слишком мало, приводит к тому, что ткани становится слишком много. Это означает, что щитовидная железа при длительном недостатке йода пытается компенсировать этот недостаток за счет собственного роста.
Градация зоба по размеру на основании результатов пальпаторного исследования согласно рекомендациям ВОЗ
Степень I
Пальпируемый зоб
Степень Ia
Не обнаруживается визуально при откидывании головы назад
Степень Ib
Обнаруживается визуально при откидывании головы назад
Степень II
Зоб, обнаруживаемый визуально при нормальном положении головы
Степень III
Очень крупный зоб, который обнаруживается визуально уже при наблюдении издали
Продолжительность периода роста зоба зависит степени тяжести недостатка йода и от того, в какой степени дефицит йода побуждает щитовидную железу расти. Когда, однако, будет достигнуто состояние недостатка йода и будет ли оно вообще достигнуто, зависит от конкретных условий. Способность клеток поглощать йод различается у разных людей. Зоб может существовать на протяжении многих лет, прежде чем это приведет к нарушению функции. Если не предпринимать мер по лечению зоба, подобное нарушение наступает практически всегда, например, в виде гиперфункции щитовидной железы.
Когда в щитовидной железе образуется слишком большое количество гормонов, наступает переполнение организма гормонами щитовидной железы, и возникает картина заболевания, именуемого гиперфункцией щитовидной железы (гипертиреозом).
В случае гиперфункции щитовидной железы могут предъявляться следующие жалобы
Потеря веса
Усиление аппетита
Увеличение частоты сердечных сокращений
Нервозность, беспокойство
Более частая дефекация
Непереносимость тепла, влажная кожа
Выпадение волос
Утомляемость
Мышечная слабость
Нарушения менструального цикла
Сердечно - сосудистая система:
Учащенный и нередко нерегулярный пульс, слегка повышенное кровяное давление.
Кожа:
Кожа теплая, бархатистая. Выделение большого количества пота. Больные предпочитают находиться в прохладных помещениях, легко одеваются. Ногти у них легко ломаются, а при расчесывании можно отметить сильное выпадение волос. На ощупь волосы мягки как шелк, они "сидят не прочно".
Желудочно-кишечный тракт:
Склонность к поносу или частому опорожнению кишечника. Кал, который прежде имел твердую консистенцию, становится мягким.
Мышечная и костная система:
Возможен умеренно выраженный остеопороз, мышечная слабость, боли в мышцах и чувство напряжения.
Кровь:
Легкая степень малокровия.
Гормональная система и обмен веществ:
Расстройства менструаций, снижение либидо и потенции. При недостаточном лечении в период беременности - угроза выкидыша, преждевременные роды или рождение детей с пороками развития.
Нервная система:
Нервозность. Вы плохо владеете собой. Беспокойство, часты немотивированные движения и расстройства сна. Раздражимость может возрасти до степени тяжелого психотического состояния.
Зоб:
Часто наблюдается увеличение щитовидной железы, иногда одновременно с развитием гиперфункции. Обнаруживаемый визуально зоб может отсутствовать.
Глаза:
При базедовой болезни возможны: слезотечение, ощущение инородного тела, светобоязнь, покраснение и выпучивание глаз.
Гиперфункция щитовидной железы является, например, отражением того, что произошло самостоятельное образование участков щитовидной железы, которые отграничены от ткани и стали автономными. Причиной гиперфункции может оказаться и базедова болезнь. В целом, на оба эти заболевания приходится 95% случаев гипертиреоза.
Причины гиперфункции щитовидной железы
Иммунная тиреопатия (базедова болезнь)
Автономность
Воспаление
Вторичные гипертиреозы
Продуцирование гормонов вне щитовидной железы, например, метастазами карциномы
Гипертиреозы, обусловленные внешними причинами, например, введением лекарств
Автономность
Под термином "автономность" понимают независимость определенных функций от регулирующих воздействий. Если говорить о щитовидной железе, то ее клетки ускользают из-под контроля механизмов регуляции и начинают беспрепятственно продуцировать гормоны. Эти клетки объединяются в "узлы", которые работают на полную мощь, интенсивно продуцируя гормоны. Автономность может проявляться в виде одиночного узла (монофокальная автономность, или автономная аденома), в форме нескольких узлов (мультифокальная автономность) или в виде рассеянных скоплений клеток (диссеминированная автономность). Хотя автономность любого вида чаще всего развивается в давно существующих зобах, нередко она обнаруживается и в щитовидной железе нормального размера. Впрочем, от обусловленной автономностью гиперфункции не застрахованы и те люди, у которых зоб отсутствует.
Базедова болезнь
В тех случаях, когда автономия не является скрытой причиной гиперфункции, многое свидетельствует о наличии какой-то болезни. В данном случае речь идет о так называемом аутоиммунном заболевании, при котором образуются различные защитные белки (антитела), входящие в систему контроля организма и действующие против клеток щитовидной железы. Сказанное означает, что иммунная система или, иначе говоря, защитница от болезнетворных факторов, которые поражают организм изнутри или вторгаются в него извне, в данном случае сама становится одним из звеньев причинно-следственной цепи. Щитовидная железа "считает", что в случае антител речь идет о стимулирующем регулирующем гормоне щитовидной железы (тиреотропном гормоне, ТТГ), и "приступает" к продуцированию гормонов, что и приводит к гиперфункции. В 60% случаев у больных базедовой болезнью отмечается выпячивание глазного яблока. По лимфатическим путям эти защитные белки проникают вглубь глазницы, где также развивается аутоиммунный процесс. В редких случаях в процесс вовлекается еще один участок тела: передняя часть голени. До сих пор не выяснено, в силу каких причин собственная иммунная система организма начинает вдруг атаковать самое себя. Возможно, причины кроются, с одной стороны, в действии генов, хотя определенную роль могут играть психические и гормональные процессы.
Нарушения самочувствия, которые наиболее часто встречаются у больных базедовой болезнью, имеют психическую природу.
Лекарственная терапия
Являясь аутоиммунным заболеванием, базедова болезнь проявляет тенденцию к самоисцелению. Для остановки и обратного развития патологического процесса лекарственная терапия представляется вполне оправданной. По этой причине в случае базедовой болезни предпочтение отдают длительной тиреостатической терапии. Длительность болезненного состояния имеет решающее значение при выборе оптимального вида лечения.
У больных со "свежим" гипертиреозом проводится, как правило, лекарственная терапия. Если, однако, спустя 1 - 2 года все еще имеются признаки того, что без лечения гипертиреоз сохраняется, необходимо рассмотреть вопрос об оперативном вмешательстве. Тиреостатические препараты представляют собой вещества, оказывающие тормозящее действие на щитовидную железу, которые ограничивают продуцирование гормонов, препятствуя поглощению йода щитовидной железой.
Под действием тиреостатических препаратов автономность обратного развития не претерпевает, поэтому введение подобных препаратов, как правило, служит для подготовки к какому-либо другому виду окончательной терапии: операции или лечению радиоактивным йодом.
Вещества, оказывающее тормозящее действие на щитовидную железу, ограничивают образование гормонов, однако не влияют на те гормоны, которые уже образовались и запасены в организме, что и объясняет их замедленное действие. Тревожные симптомы сохраняются в течение некоторого времени, которое составляет от одной до трех недель. В отдельных случаях, помимо препаратов для лечения щитовидной железы, дополнительно прописывают успокаивающие средства. Начальная доза устанавливается для каждого больного отдельно и зависит от действующего вещества, содержащегося в препарате. Если по истечении примерно 4 недель состояние больного нормализуется, дозу уменьшают до минимума, чтобы не произошло полного выключение функций щитовидной железы.
Беременность и период кормления грудью
Наличие у будущей матери гипертиреоза во время беременности сопряжено с повышенным риском выкидыша и рождения ребенка с пороками развития. Продуцирование гормонов в организме плода начинается на 10 - 14 неделе беременности. Доза любого тиреостатического лекарства должна быть по возможности низкой. В последнем триместре беременности при гипертиреозе часто происходит самопроизвольное улучшение состояния.
В период кормления грудью лечение препаратами йода при наличии зоба, вызванного недостатком йода, оказывает лишь благотворное действие. Вместе с тем, следует сказать, что вещества, тормозящие деятельность щитовидной железы, переходят в материнское молоко. В период кормления грудью следует предпочесть тиреостатический препарат пропилтиоурацил, поскольку его концентрация в молоке не превышает одной десятой его концентрации в сыворотке крови матери.
Несмотря на это, в данном случае необходимо сотрудничество гинекологов, специалистов по заболеваниям щитовидной железы и детских врачей.
Результаты лечения
В том случае, если лечение гиперфункции щитовидной железы оказалось успешным, уровень продуцирования гормонов снижается, обмен веществ нормализуется, а вес тела снова увеличивается. В отдельных случаях вес тела может даже превысить его прежнее значение, поскольку усиленный обмен веществ вынуждает увеличить обычный пищевой рацион.
Следует также иметь в виду, что требуется время, чтобы устранить имеющуюся мышечную слабость. В силу сказанного не следует рассчитывать на то, что улучшение наступит немедленно.
Покой и щадящий режим
Больная щитовидная железа нуждается в покое и бережном обращении. Сон и прогулки благотворно сказываются на больном. Необходимо, чтобы окружающий больного медицинский персонал проявлял максимальную внимательность, так как внешне все выглядит вполне нормально, но в организме все еще может бушевать буря. Кроме того, следует избегать солнечных ванн и занятий спортом. Курение, разумеется, относится к таким вещам, от которых необходимо отказаться.
Исключение йода из пищевого рациона
При гиперфункции щитовидной железы пищевые продукты, содержащие йод, абсолютно исключены. Пищевой рацион не должен включать в себя океанических рыб. Если, однако, недостаток йода вызван самим питанием, все вышеуказанные проблемы отпадают.
Лечение радиоактивным йодом
В настоящее время лечение радиоактивным йодом проводится на миллионах больных во всем мире в течение более 50 лет. Радиоактивный йод усваивается преимущественно теми клетками, которые продуцируют гормоны, что приводит к усилению в них обмена веществ. В случае базедовой болезни пораженными оказываются все клетки, а при наличии автономности йод достигает больных участков. Поэтому недоступные для йода ткани щитовидной железы оказываются целиком, полностью и без осложнений выключенными из процесса, что приводит к исчезновению гипертиреоза. Облучение происходит только в этом месте и остается ограниченным. Доза подбирается в каждом конкретном случае, а ее значение устанавливают, исходя из тезиса: "столь мало, сколь возможно, столь много, сколь необходимо". Окружающие ткани не подвергаются облучению и не повреждаются. Из соображений радиационной защиты лечение осуществляют в стационарных условиях. Поскольку радиоактивный йод оказывает глубокое воздействие, лечение занимает несколько больше времени: результат отмечается лишь через 4 недели. Начиная с этого времени, необходимо учитывать возможность развития гипофункции щитовидной железы.
Операция
В настоящее время операции на щитовидной железе по своей частоте занимают 3 место, вслед за операциями на слепой кишке и операциями по поводу паховой грыжи. Операция осуществляется при наличии крупного зоба, например, сдавливающего трахею, или в случае изменений, имеющих форму узлов. Некоторые узлы не способны поглощать йод, поэтому возможность лечения радиоактивным йодом исключена. Операцию проводят лишь в том случае, если в процессе предварительной лекарственной терапии удалось нормализовать обмен веществ. Этот способ лечения позволяет больному быстрее всего избавиться от гипертиреоза. После удаления всей щитовидной железы или оставления ее небольшой части может развиться гипофункция, лечение которой требует применения таблеток, содержащих гормоны щитовидной железы. Впрочем, следует придерживаться правила: лучше здоровый человек с гипофункцией, чем имеющий проблемы с психикой, но с гиперфункцией.
В отличие от гиперфункции, в данном случае в организме имеется слишком мало гормона щитовидной железы. Причинами могут быть наследственные факторы, воспаление или ситуация с крайне выраженным недостатком йода.
Гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз) развивается постепенно. Поскольку все клетки тела зависят от гормона щитовидной железы, его недостаток сказывается везде. Более 2/3 больных жалуются на снижение работоспособности, слабость, сонливость, утомляемость, озноб, запоры, ослабление памяти. Уменьшение интенсивности обмена веществ в сочетании со снижением физической активности, но при том же количестве потребляемой пищи приводит к избыточному весу. Другим результатом физикального исследования является скопление воды, что в области век проявляется в их опухании. Пальцы становятся толстыми, кожа сухой и бледной и в некоторых случаях покрытой пятнами.
Лечение гипофункции щитовидной железы
Поскольку гипофункция щитовидной железы является следствием недостатка гормонов, лечение заключается во введении гормонов щитовидной железы, например, тироксина (Т4). Этот синтетический гормон тождествен своему природному аналогу, поэтому при правильной дозировке не следует опасаться какого-либо побочного действия.
