Диагностика и лечение гипотиреоза в работе практического врача

988

Балаболкин М.И., Тельнова М.Э., Антонова К.В.

В клинической практике врачей абсолютно любых специальностей гипотиреоз сохраняет свою актуальность. Это одно из наиболее час­то встречающихся заболеваний щитовидной железы. В по­следние годы во многих регионах России отмечается зна­чительное увеличение его распространенности. Несомненно, имеется определенная взимосвязь с ухудшением экологической обстановки, недостаточным по­треблением йода с пищей, увеличением частоты ау­то­иммунных болезней.
Гипотиреоз представляет собой клинический синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щи­товидной железы и который характеризуется сниженным содержанием гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.
По статистике гипотиреоз встречается сравнительно часто (примерно 2–3% всего населения России), а в скрытой форме он выявляется у 10% взрослого населения и 3% детей. Средний возраст больных гипотиреозом – 50–60 лет. Гипотиреоз намного реже встречается у мужчин, чем у женщин (в 3–9 раз чаще). Послеродовый гипотиреоз, как транзиторная форма после беременности, обнаруживается у 5–10% [1].
Синдром гипотиреоза объединяет патологические состояния, вызванные врожденной и приобретенной недостаточностью биологического участия гормонов щи­товидной железы в процессах системного становления и функционирования организма. К развитию па­то­логии приводят либо недостаточная продукция ти­ро­идных гормонов, либо снижение их биоло­ги­ческого эф­­фекта на тканевом уровне. Дефи­цит тироидных гормонов влияет на многие физиологические функции и ме­таболические процессы. Для гипотиреоза характерно сни¬жение обменных процессов, показателем ко­то­ро­го яв­ляется значительное уменьшение потребности в кислороде и замед¬ление окисли­тель­но–вос­ста­­но­ви­тель­ных реакций [2]. Тя­жесть клинического течения на­пря­мую кор­релирует с продолжи¬тельностью и выра­жен­ностью де­фицита тироидных гормонов в организме.
Среди причин развития синдрома гипотиреоза мож­но выде¬лить:
• врожденную патологию тирогенеза (аплазия или дисплазия щитовидной железы);
• недостаточное поступление йода в организм (физиологическая потребность йода человеком составляет 100–200 мг/сут.).
• нарушение биосинтеза тироидных гормонов;
• продолжительный прием тиростатиков или йодсодержащих препаратов (продуктов);
• критическое уменьшение объема функционально–актив¬ной ткани щитовидной железы (вызванное радиотерапией, оперативным вмешательством или инфильтративным процессом);
• дефицит выработки тиротропного гормона или тиротропин–рилизинг фактора;
• наличие резистентности тканей к действию ти­ро­идных гормонов.
Врожденные дефекты биосинтеза тироидных гормонов могут проявляться нарушением:
• процессов захвата йода щитовидной железой и ее транс¬порта через мембрану тироцитов (обусловлено му­тациями гена, ответственного за синтез на­трий–йод­но­го транспортера);
• синтеза тироидных гормонов в щитовидной железе (вслед¬ствие недостаточности образования тироидной пероксидазы);
• синтеза и секреции тироглобулина, а также
• дефицитом продукции тиреотропного гормона (ТТГ).
Лекарственные препараты, специфические или не¬специфические блокаторы биосинтеза тироидных гормонов, способны при длительном применении вызвать ятрогенный гипотиреоз. К этой группе относятся: ти­ростатики (производные имидазола (мерказолил, ти­ро­зол) и тиоурацила (пропицил); йодсодержащие препараты (йодид калия, р–р Люголя, амиодарон, йодсодержащие контрастные вещества, витамины), препараты лития; контрастные вещества, витамины. Прием избыточных количеств йода сопровождается ингибированием процессов его органификации с развитием гипотиреоза. Интерферон–a и интерлейкины, используемые при лече¬нии злокачественных заболеваний, вирусного гепатита, могут активизировать образование антител к тироглобулину, микросомальной фракции, что в ряде случаев может приводить к развитию цитокининдуцированного тироидита с преходящим гипотиреозом [1].
По данным эпидемиологических обследований, распростра¬ненность манифестного первичного гипотиреоза в российской популяции составляет 0,2–1%, субклинического гипотиреоза – 7–10% среди женщин и 2–3% среди мужчин. За 1 год 5% случа¬ев субклинического гипотиреоза переходит в манифестный [3].
В соответствии с патогенезом заболевания выделяют:
• первичный (тирогенный) гипотиреоз;
• вторичный (гипофизарный) гипотиреоз;
• третичный (гипоталамический) гипотиреоз;
• тканевой (транспортный, периферический) гипотиреоз.
Первичный гипотиреоз подразделяют по степени тяжести на:
• латентный
• манифестный
В зависимости от степени компенсации на:
• фазу компенсации
• фазу декомпенсации
Диагноз первичного (тирогенного) гипотиреоза мож­но поставить в том случае, когда его причинами являются патология органо¬генеза или первичное поражение щитовидной железы. Послед¬нее может быть исходом деструктивного развития неспецифи¬ческих (подострого, аутоиммунного, фиброзирующего) или специфических тироидитов, оперативного вмешательства, терапии радиоактивным йодом или продолжительного приема тиростатиков (при лечении диффузного токсического зоба). Развитие гипотиреоза является прогнозируемым исходом при лечении больных с диффузным или узловым токсическим зо¬бом с по­мощью радиоактивного йода131 в аблативной дозе.
В подавляющем большинстве (95% случаев) гипотиреоз обусловлен поражением щитовидной железы, т.е. является первичным [3].
В основе развития вторичного (гипофизарного) гипотиреоза лежит прогрессирующее снижение продукции тиротропного гормона, вызванное врожденным или приобретенным по¬ражением гипофиза. При этой фор­ме заболевания, как прави¬ло, наблюдаются нарушения секреции и других тропных гор¬монов.
Третичный (гипоталамический) гипотиреоз обусловлен сни¬жением образования тиротропин–рили­зинг фактора, причи¬ной которого является нарушение деятельности гипоталамуса или вышележащих отделов ЦНС (в ряде публикаций вторич¬ный и третичный гипотиреоз объединяют под названием цент¬ральный) [3].
Клиническая картина гипотиреоза зависит от многих факторов, в числе которых выраженность дефицита тироидных гормонов, возраст больного, скорость развития данного заболевания, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. Гипотиреоз – медленно прогрессирующее заболевание, манифестирующее, как правило, наличием нескольких симптомов или признаков. Клинические проявления при гипотиреозе различны и многогранны.
Основные симптомы гипотиреоза представлены в таблице 1 [1,4].
Развитие отечного синдрома является следствием накоп¬ления в коже и других тканях гидрофильных мукополисахаридов (в основном глюкуроновой кислоты) с развитием слизис¬того отека. Проявлениями отечного синдрома являются: одут¬ловатое амимичное лицо больного, узкие глазные щели (из–за периорбиталыюго отека), укрупнение мягких тканей лица, увеличение размеров языка с отпечатками зубов по латеральным краям (с нарушением артикуляции), затруднение носового ды¬хания (из–за набухания слизистой носа), нарушение слуха (связано с набуханием барабанной перепонки и евстахиевой трубы), охрипший голос (вследствие отека голосовых связок и слизистой гортани), полисерозиты, микседематозный отек ко­неч­ностей.
Как правило, перечисленные признаки обратимы при проведении адекватной заместительной терапии. Нелеченный гипотиреоз у новорожденных детей обусловливает отставание физического и умственного развития, которое редко обратимо. У взрослых, и особенно у лиц пожилого возраста, гипотиреоз является следствием аутоиммунного тироидита и может длительное вре­мя протекать в субклинической или латентной форме.
Клиническая интерпретация выявляемых гормональных нарушений при синдроме гипотиреоза [3] представлена в таблице 2.
Алгоритм диагностики
при синдроме гипотиреоза
В основе современной диагностики гипотиреоза лежит определение в крови уровня ТТГ и свободного Т4. Доминирующее значение отводится определению уровня ТТГ (рис. 1). Определение уровня свободного Т4 не является обязательным. Исследование уровня Т3 с целью диагностики гипотиреоза не показано, поскольку его снижение происходит в основном только после уменьшения свободного Т4. Изолированное снижение уровня свободного Т3 на фоне нормальных концентраций ТТГ и свободного Т4 может наблюдаться при синдроме «эутироидной патологии», обусловленной развитием выраженных системных и органных нарушений (инфаркт миокарда и постинфарктный период, распространенный инфекционный процесс, декомпенсирован­ный са­харный диабет и т.д.), при которых может нарушаться периферическое деодирование Т4 в Т3. Этот фе­но­мен не имеет отношения к гипотиреозу и не требует специальной коррекции [3].
У больных с первичным гипотиреозом, получавших заместительную терапию тироидными гормонами, повторное определение уровня ТТГ следует проводить не ранее чем через 2 ме¬сяца от начала лечения.
Продолжительное (более полугода) сохранение высокого уровня ТТГ, несмотря на достаточную дозу тироидных пре¬паратов, может указывать на развитие вторичной аденомы гипофиза (тиротропиномы).
При подозрении на нерегулярный прием пациентом тироидных гормонов необходимо одновременное ис­следование уровней ТТГ и свободного Т4. В таком случае определяется повышение концентрации ТТГ (так как пациент не получает постоянной заместительной терапии) и увеличение уровня свободного Т4 (вследствие приема большой дозы препаратов за несколько дней до визита к врачу).
В клиническом анализе крови наблюдаются нормо– или гипохромная анемия, в ряде случаев выявляется В12–дефицит¬ная анемия. В биохимическом анализе кро­ви отмечается повышение уровня холестерина, ли­по­протеидов низкой плотности, триглицеридов. При вы­раженном гипотиреозе наблюдаются увеличение уровня креатинина (при от¬сутствии почечной недостаточности), гипонатриемия и гипоосмолярность, снижение клу­бочковой фильтрации. Последнее обусловлено из­ме­нениями в работе выделительной системы с нарушением водно–солевого обмена и повышением продукции вазопрессина. Среди других показателей можно отметить по¬вышение содержания в крови ферментов (креатинфосфокиназы, аспартат–трансаминазы, лактатдегидрогеназы), а также тиротропного гормона или ти­ротропин–рилизинг гормона. Для дифференциальной диагностики между вторичным (гипофизарным) и тре­тичным (гипоталамическим) гипотиреозом прово¬дится проба с в/в введением тиротропин–рили­зинг–гор­мона (тиролиберина, ТРГ).
Дополнительные методы обследования (по специальным показаниям): УЗИ щитовидной железы, изотопная сцинтиграфия, тонкоигольная пункционная био­псия, определение антител к тканям щитовидной железы.
Субклинический гипотиреоз не имеет характерной клинической картины, поскольку свидетельствует об от­носительной тироидной недостаточности. Как правило, является одной из промежуточной стадии течения хронического аутоиммунного тироидита. Выявляется при гормональном обследовании. Характерным является не­большое повышение уровня ТТГ (<10 мМЕ/л) при нормальных значениях фракций трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). В диагностике первичного и вторичного гипотиреоза решающее значение принадлежит изучению секреции ТТГ и исследованию поглощению радиоактивного йода щитовидной железой до и после введения гормона. Для первичного гипотиреоза характерно сниженное содержания свободного Т4 при повышенном уровне ТТГ в сыворотке крови. Низкое содержание Т4 и Т3 в сыворотке крови и сниженное поглощение йода щи­товидной железой остаются и после стимуляции ТТГ, если у больного имеется первичный гипотиреоз. При вто­ричном гипотиреозе при базальных условиях выяв­ляется сниженное содержания свободного Т4 и ТТГ в сыворотке крови. После стимуляции ТТГ уровень ти­ро­идных гормонов в сыворотке крови повышается. При третичном гипотиреозе концентрация ТТГ в сыворотке кро­ви снижена и увеличивается в ответ на введение тиролиберина [3].
Повышение исходного ТТГ в сыворотке крови является наиболее чувствительным индикатором недостаточной функции щитовидной железы после субтотальной тироидэктомии или лечения радиоактивным йодом, а также при аутоиммунном и других тироидитах. Свое­вре­менное выявление таких больных весьма важно потому, что несмотря на недостаточную секрецию ти­ро­ид­ных гор­монов, заболевание может в течение не­ко­то­рого вре­мени оставаться скрытым, но при опре­-де­лен­ных усло­виях развивается гипотироидная (микседематозная) кома. Микседематозная кома является достаточно редким, но очень грозным осложнением нелеченного гипотиреоза, клиника и лечение которой требуют отдельного освещения.
Гипотиреоз у детей также заслуживает пристального внимания. Недостаток тироидных гормонов в постнатальном периоде приводит к задержке физического и психического развития вплоть до кретинизма, поэтому необходима своевременная диагностика врожденного гипотиреоза и проведение заместительной терапии.
Диагностика врожденного гипотиреоза представляет определенные трудности. У новорожденных с различной степенью гипотиреоза, как правило, отсутствуют вы­ра­женные отклонения от нормы, т.е. масса и длина тела таких новорожденных не отличается от показателей у здоровых детей [2].
Уровень Т3 в сыворотке крови, взятой из пупочных сосудов новорожденного, значительно ниже вследствие уменьшенной конверсии Т4 в Т3 и, вероятно, отражает меньшую потребность плода в биологически активных тироидных гормонах.
Врожденный гипотиреоз можно заподозрить при наличии у новорожденных следующих симп­то­мов: за­труд­ненное дыхание, цианоз, желтуха, гипербилирубинемия, продолжающиеся более недели. Наличие пупоч­ной грыжи выявляется более чем у 50% новорожденных с гипотиреозом, иногда имеется периорбитальный отек, нос седлообразный, глаза широко расставлены. При подозрении на врожденный гипотиреоз, рекомендуется провести рентгенологическое исследование скелета. Отсутствие окостенения в области дистального эпифиза бедра и проксимального эпифиза большеберцовой кости указывает на наличие у новорожденного гипотиреоза. При врожденном гипотиреозе часто от­ме­чается на­ру­шение развития скелета. Для подтверждения диагноза проводятся вспомогательные лабо­ра­тор­ные ис­сле­дования: определение уровня холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При гипотиреозе концентрация холестерина повышается, а щелочная фосфатаза понижена.
У младенцев, страдающих гипотиреозом новорожденных, в отличие от здоровых, уровень ТТГ в сыворотке крови остается повышенным и спустя 48 часов после рождения [2].
Лечение гипотиреоза
Гипотиреоз является первым эндокринным заболеванием, при котором стала использоваться заместительная терапия. До середины ХХ века лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов щитовидной железы животных. В настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина. Эутироидное состояние щи­то­видной железы достигается у взрослых назначением левотироксина в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в сутки. По­требность у детей в левотироксине значительно вы­ше и может достигать 4 мкг/кг в сутки. Начальная доза препарата и время достижения полной заместительной дозы определяется индивидуально, в зависимости от возраста, веса тела и сопутствующей патологии сердца [4].
Целью лечения гипотиреоза является стойкое поддержание в организме уровня тироидных гормонов, который удовлетворяет физиологические по­треб­ности. При лечении больных с гипотиреозом и кардиальной патологией следует проявлять большую осторожность. У пациентов старше 50 лет, страдающих гипотиреозом, которым никогда ранее не проводилось кардиальное обследование, необходимо исключить ИБС или фактор риска ИБС. Препаратом выбора при лечении гипотиреоза у больных ИБС является тироксин. Начальная доза этого препарата не должна превышать 12,5–25 мкг/сут., а увеличивать дозу тироксина на 12,5–25 мкг/сут. следует с интервалами в 4–6 недель (при условии хорошей переносимости дозы и отсутствия отрицательной ЭКГ–динамики). При появлении клинических и электрокардиографических признаков ухудшения коронарного кровообращения следует вернуться к исходной дозе тироксина и удлинить период адаптации, а также скорректировать кардиальную терапию [6].
В среднем для компенсации гипотиреоза у больных без сердечно–сосудистой патологии необходимо на­зна­чение тироксина в дозе 1,6 мкг на 1 кг веса в сутки, однако для больных ИБС клинически оптимальной мо­жет быть признана не та доза тироксина, которая позволяет полностью восстановить нормальные уровни Т4 и ТТГ в сыворотке, а та, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояние сердца [6].
Результаты недавних исследований показали [5], что уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) может быть пре­диктором кардиоваскулярных заболеваний. Оцени­вая эффект заместительной терапии левотироксином (L–Т4) на уровни холестерина низкой плотности у пациентов с первичным гипотиреозом, Ito M. и соавт. об­на­ружили, что на фоне заместительной терапии у пациентов с манифестным гипо­тиреозом до­сто­верно уменьшилось содержание всех липидных фрак­ций крови, вкючая ЛПНП. У пациентов с субклиническим гипотиреозом произошло достоверное снижение концентрации об­щего холестерина, ЛПНП, хо­ле­сте­ри­на остатков хиломикронов и аполипопротеина В.
Субклинический гипотиреоз часто встречается в пожилом возрасте (в особенности у пожилых женщин) и имеет высокую частоту перехода в явный гипотиреоз. При субклиническом гипотиреозе, как и при явном, отмечаются нейропсихические нарушения, нарушения ли­пид­ного обмена, сердечно–сосудистой деятельности (си­столической и диастолической функции сердца, со­кратительной способности миокарда). Замес­ти­тель­ную терапию рекомендуют проводить пациентам при уровне ТТГ выше 10 мЕД/л и при наличии антител к тиреопероксидазе (ТПО). Не­од­но­значно отношение специалистов к тактике ведения пациентов с уровнем ТТГ 5–10 мЕД/л [1].
Следует отметить, что применение левотироксина у пациентов с субклиническим гипотиреозом приводит к улучшению качества жизни, памяти и психического со­стоя­ния, метаболических нарушений, выявляемых у больных, а также возможно увеличение систолической и диастолической функции сердца, уменьшение размеров щитовидной железы [1].
В настоящее время на российском рынке cуществует хорошо зарекомендовавший себя препарат левотироксина фармацевтической компании «Нико­мед»– Эутирокс.
Активное вещество Эутирокса – левотироксин, Nа–син­тетический левовращающийся изомер тироксина.
Фармакологическое действие Эутирокса
Эутирокс – препарат гормонов щитовидной железы, синтетический левовращающийся изомер тироксина. После частичного превращения в трийодтиронин (в печени и почках) и перехода в клетки организма оказывает влияние на рост и развитие тканей, на обмен веществ. При применении в низких дозах оказывает анаболическое действие на белковый и жировой обмен.
При применении в средних дозах стимулирует рост и развитие организма, повышает потребность тканей в кислороде, стимулирует метаболизм белков, жиров и углеводов, повышает функциональную активность сердечно–сосудистой системы и ЦНС. При применении в высоких дозах угнетает выработку тиротропин–рили­зинг гормона гипоталамуса и тиротропного гормона ги­пофиза.
Показания: гипотиреоз, эутироидный зоб, в качестве заместительной терапии и для профилактики рецидива зоба после резекции щитовидной железы, рак щитовидной железы (после оперативного лечения), диф­фузный токсический зоб после достижения эутироидного состояния тиростатиками (в качестве комбинированной терапии или монотерапии), в качестве диагностического средства при проведении теста ти­роидной супрессии.
Режим дозирования Эутирокса
Суточная доза определяется индивидуально в зависимости от показаний.
При значительном повышении массы тела расчет дозы следует делать на «идеальный вес». Дозы, применяемые на на­чальном этапе заместительной терапии при гипотиреозе, приводятся в таблице 3 [7].
Рекомендуемые дозы для терапии врожденного ги­потиреоза приведены в таблице 4 [7].
Грудным детям суточную дозу Эутирокса дают в один прием за 30 мин. до первого кормления. Таблетку растворяют в воде до тонкой взвеси непосредственно перед приемом препарата.
При тяжелом, длительно существующем гипотиреозе лечение следует начинать с особой осторожностью в низких дозах – 12,5 мкг/сут. Дозу увеличивают до поддерживающей через более продолжительные интервалы времени – на 12,5 мкг/сут. каждые 2 недели – и чаще определяют уровень ТТГ в крови.
Рекомендуемые дозы препарата при различных показаниях приведены в таблице 5 [7].
При гипотиреозе Эутирокс принимают, как правило, в течение всей жизни.
При тиреотоксикозе препарат принимают в комплексной терапии с тиростатиками после достижения эутироидного состояния. Во всех случаях длительность лечения препаратом определяется индивидуально.
Противопоказания: нелеченный тиротоксикоз, ост­рый инфаркт миокарда, нелеченная недостаточность коры надпочечников, повышенная индивидуальная чувствительность к препарату.
Благодаря наличию большого выбора дозировки препарата в одной таблетке, можно более точно подо­брать необходимую дозу препарата.
Минимальная дозировка составляет 25 мкг, а максимальная 150 мкг. Таким образом, примение в клинической практике Эутирокса 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг позволяет осуществить наиболее широкий спектр дозировки для лечения гипотиреоза и других заболеваний щитовидной железы у пациентов разных возрастных групп, что имеет особое значение для пациентов с сопутствующей к.allow_photo_replies !