"Медицина за последнее время ушла
далеко вперед от тех, кого лечит"
Михаил Генин
Этиология
- Токсический диффузный зоб (болезнь Грейвса) - 80% гипертиреоза
- Токсическая аденома
- Токсический многоузловой зоб
- Тиреоидиты (подострый, послеродовый, лимофцитарный, лекарственный)
- Йод-индуцированный гипертиреоз (амиодарон, контрастные вещества)
- Гипертиреоз, вызванный гормонами щитовидной железы
- Аденома гипофиза
- Метастатический рак щитовидной железы
Субъективные проявления
- Потливость
- Тревога
- Учащенное сердцебиение
- Повышенная утомляемость
- Нарушение сна
- Слабость проксимальных мышц
- Одышка при физической нагрузке
- Гипердефекация, диарея
Объективные проявления
- Тремор рук, языка
- Экзофтальм
- Отставание век
- Потеря веса при сохраненном аппетите
- Горячие и влажные ладони
- Отеки ног
- Тахикардия, фибрилляция предсердий
- Зоб (диффузный, узловой)
Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Степень Характеристика
0 Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого)
1 Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы
2 Зоб четко виден при нормальном положении шеи
Объем щиитовидной железы по УЗИ: мужчины <18 мл, женщины <25 мл.
Внешний вид
Вид пациентки с болезнью Грейвса до и после лечения.
Лабораторная диагностика (NACB, 2002)
Показатель
Норма Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреотропный гормон (мкEд/мл) 0.4-4.0 снижен повышен
Т4 свободный (пмоль/л) 9-22 повышен снижен
Т3 свободный (пмоль/л) 3-6 повышен снижен
Тиреоидстимулирующий Ig нет повышен при болезни Грейвса нет
Антитела к тиреоидной пероксидазе <1:100 норма, повышены повышены при АИТ
Антитела к антитела к тиреоглобулину нет норма, повышены повышены при АИТ
Примечание: АИТ - аутоиммунный тиреоидит.
Диагностический алгоритм
Reid J.R. et al, 2005.
Классификация МКБ-10
Диагноз Код МКБ Тиреотоксикоз с диффузным зобом E05.0 Тиреотоксикоз с токсической аденомой E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом E05.2 Тиреотоксикоз с эктопической тканью щитовидной железы E05.3 Тиреотоксикоз искусственный E05.4 Тиреотоксический криз E05.5 Другие формы тиреотоксикоза E05.8 Тиреотоксикоз неспецифический E05.9 Тиреотоксическая болезнь сердца I43.8
Формулировка диагноза
Диагноз МКБ
Основной Ds: Диффузный токсический зоб, дилатационная кардиомиопатия, персистирующая фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность II ФК. E05.0
Основной Ds: Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа. E05.4
Лечение гипертиреоза
- Тионамиды: тиамазол (тирозол, мерказолил, 30 мг/сут), пропилтиоурацил (300 мг/сут). После достижения эутиреоза (на 4-8 нед) постепенно снижая дозу (тиамазол на 5 мг в нед) перейти на поддерживающую дозу (тиамазол 5-10 мг/сут) в течение 12-18 мес. Контроль 1 раз в 3 месяца Т4св и ТТГ.
- Радиоактивный йод (I): Боткинская больница в Москве, Северо-Западный региональный эндокринологический центр в Санкт-Петербурге, Омская областная больница, Городская больница 13 в Нижнем Новгороде.
- Тиреоидэктомия
- Бета-блокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол) с постепенной отменой по достижению эутиреоза.
Показания для лечения тиреотоксиказа (ATA/AACE, 2011)
Вид лечения Показания Противопоказания
Тиреостатики Первый эпизод нетяжелого гипертиреоза без выраженного зоба, перед хирургией или терапией I, предшествующая тиреоидэктомия или лечение I, невозможность оперативного или радиоизотопного лечения. Лактация, беременность (возможен пропилтиоурацил), лейкопения.
Радиоактивный йод Пожилой возраст, выраженная коморбидность, предшествующие операции или рубцы на шее, малые размеры щитовидной железы, проблемы хирургического доступа к большой щитовидной железе, поглощение йода достаточное для терапии I. Беременность, женщины планирующие беременность в течение 4-6 мес., лактация, амиодароновый тиреотоксикоз, коморбидный рак щитовидной железы.
Тиреоидэктомия Симптомы сдавления шеи, коморбидный рак щитовидной железы, коморбидный гиперпаратиреоз, требующий хирургии, большие размеры щитовидной железы (>80 г), загрудинное распроложение, необходимость быстрой коррекции тиреотоксикоза, поглощение йода недостаточное для терапии I. Выраженная коморбидность (сердечные, легочные болезни), рак в терминальной стадии или другие инвалидизирующие болезни, беременность (возможно для быстрого контроля гипертиреоза, нежелательно в 1 триместре [тератогеность анестетиков, риск выкидыша] и 3 триместре [риск преждевременных родов]).
Обновлено: 23.06.13. Copyright © Белялов Ф.И., 2004-2013.
