ГИПЕРТИРЕОЗ

Гипертиреоз - синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови.

Этиология Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) - наиболее частая причина гипертиреоза Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у более пожилых лиц Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервёна) способен вызвать преходящий гипертиреоз Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов Редкие причины гипертиреоза: Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ (например, синдром Труэлля-Жюнё. или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом - сочетание диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией аденогипофизом СТГ и ТТГ) Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника) Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов).

Патогенез Тиреоидине гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен

Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гине-комастию у мужчин Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокор-тицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы риска Отягощённый семейный анамнез Женский пол

Аутоиммунные заболевания.

Клиническая картина

Изменения метаболизма Наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования Нередко - обратимая гипергликемия.

Увеличение щитовидной железы При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы I - железа не визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек II - железа визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли III - железа визуализируется при осмотре IV - визуализируется зоб, изменена конфигурации шеи V - зоб гигантских размеров.

Сердечно-сосудистые эффекты: ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) - больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например, мерцание и трепетание предсердий Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление) Симптомы хронической сердечной недостаточности.

Симптомы со стороны ЖКТ Повышенный аппетит Запоры или диарея Приступы болей в животе Возможна рвота В тяжёлых случаях - обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).

Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.

Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.

Расстройства половой сферы У женщин - нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи) У мужчин - снижение потенции, возможна гинекомастия.

Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).

Офтальмопатия - аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком пери-орбитальных тканей Гневный взгляда отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.

Претибиальная микседема (в 3-4% случаев) - одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

Лабораторная диагностика Повышение концентрации в сыворотке общих Т4 и Т3 Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме йод-базедов) Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза) Гипохолестеринемия

Умеренная гипергликемия.

Препараты, влияющие на результаты Андрогены Эстрогены

Гепарин Соединения, содержащие йод Фенитоин (дифенин)

Рифампин Салицилаты.

Дифференциальный диагноз Ревматический миокардит Туберкулёзная интоксикация.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Достаточное содержание белков, жиров и углеводов, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей Са). Ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности). Лекарственная терапия Препараты выбора

Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).

Метимазол (мерказолил) - 15-60 мг/сут в 1-2 приёма, детям 20-30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут).

Пропилтиоурацил (пропицил) - взрослым 100-900 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреоток-сических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50-100 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50-150 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут.

Метимазол (мерказолил) - взрослым 15-60 мг 1 р/сут, детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут.

Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более Мерказолил - взрослым 5-30 мг/сут ежедневно (беременным не более 20 мг/сут), детям 0,2 мг/кг/сут ежедневно Пропилтиоурацил - взрослым 50-600 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1 /2-1/3 начальной дозы).

Лечение тиреотоксического криза (с. 413).

Дополнительные препараты Радиоактивный йод (Ш1) предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном токсическом зобе у больных старше 40 лет Про-пранолол (анаприлин) 40-240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов - снижения тахикардии и АД).

Противопоказания Радиоактивный йод - беременность, кормление грудью, детский возраст Пропранолол - сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.

Меры предосторожности Мерказолил и Пропилтиоурацил могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (менее вероятен при применении мерказолила менее 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения приёма препарата при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение возобновляют только после нормализации количества лейкоцитов крови При лечении радиоактивным йодом часто развивается гипотире-оз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз или нарушение развития При применении препаратов йода возможно развитие тиреоидита, конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.

Лекарственное взаимодействие Препараты йода, калия йодид ослабляют действие антитиреоидных препаратов Мерказолил и про-пилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов По мере развития эффекта антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации дигитоксина и дигоксина в плазме крови. Альтернативные препараты. Йоподат натрия (билимин)

500 мг внутрь 4 р/сут.

Хирургическое лечение. Метод выбора - двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше) Показания Увеличение щитовидной железы IV-V степени Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка Аллергическая реакция на антитирео-идные препараты Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (у женщин детородного возраста, в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода) Преимущества операции Быстрый эффект

Высока вероятность успеха; большинство больных излечивается полностью Значительно реже, чем после лечения радиоактивным йодом, развиваются осложнения Недостатки операции Больного необходимо госпитализировать Анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск осложнений.

Наблюдение Функциональные тесты щитовидной железы следует проводить 2 р/год Общий анализ крови и функциональные пробы печени После проведения терапии радиоактивным йодом необходимо контролировать функцию щитовидной железы через 5 нед, 12 нед, 6 мес и затем при эутиреоид-ном состоянии - ежегодно.

Осложнения Тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва и гипотиреоз при субтотальной резекции щитовидной железы t Снижение остроты зрения и лагофтальм вследствие тяжёлой офтальмопатии Поражение сердца в пожилом возрасте.

Беременность Лечение проводят малыми дозами мерказолила из-за повышенного риска самопроизвольных абортов и преждевременных родов Гипертиреоз часто развивается во время беременности и рецидивирует после родов Терапия радиоактивным йодом абсолютно противопоказана.

Синоним. Гипертиреоидизм

См. также Зоб диффузный токсический, Зоб узловой токсический, Криз тиреотоксический

МКБ. Е05 Тиреотоксикоз (гипертиреоз)

Примечания В отличие от США, в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Операции показаны, в частности, из-за онкологической настороженности больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченого антитиреоидными препаратами в течение 4-6 мес. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8-10% больных, перенёсших операцию на щитовидной железе Показания к операциям на щитовидной железе значительно изменились со времён первых подобных вмешательств (предложил Кдхер в конце XIX столетия; в России НИ Пирогов в 1849 г. впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу зоба). Первоначально оперативное вмешательство применяли для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах, при лечении тиреотоксикоза и злокачественных новообразований щитовидной железы.